Foro. La Malaria en las mujeres Embarazadas en Costa Rica
Escogí este tema porque en una guardia de Médico Especialista tuve un caso hace unos meses en el Hospital de San Ramón de un adolescente Nicaragüense de 16 años que desconocía su fecha de última regla, y que cruzó la frontera caminando y fue llevada al Hospital anémica, febril, con sudoraciones nocturnas shock hipovolemico, alteración del estado de consciencia y crisis se dolor que fueron confundidas con eventos convulsivos en las historias clínicas del EDUS, embarazo que por fetometría y con amniocentesis(cuantificación de cuerpos lamelares correspondía a 33 semanas de gestación) además estaba muy desnutrida, en mal estado general; por estar embarazada se interna en las camas de aislamiento del salón de maternidad y fue como diagnóstico de exclusión que pensamos en Malaria, se le envió un frotis en sangre periférica gota gruesa y evidenció más 30000 parásitos por mililitro de sangre, que correspondía a un estado avanzado y grave de la enfermedad.
La malaria es una enfermedad causada por un parásito del género Plasmodium y transmitido a las personas a través de la picadura de un mosquito hembra del género Anopheles y se ha presentado en el país con características de endemia desde el siglo XVIII, restableciéndose la transmisión en amplias regiones de la Vertiente Caribe y dispersándose a otras áreas del país (OPS 2022); el incremento de la inmigración principalmente en la frontera norte con Nicaragua ha sido una constante, y ello ha traído como consecuencia la emergencia de enfermedades en pacientes embarazadas y en poblaciones Nicaragüenses cercanas a la frontera que deciden cruzarla, buscando en Costa Rica ayuda para su enfermedad sea infecto contagiosao no.
La infección por malaria durante el embarazo es un importante problema de salud pública en la mayoría de las regiones tropicales del mundo, y es causal de pérdidas gestacionales, óbitos, partos prematuros muertes fetales, muertes maternas y de malaria congénita (Asenjo 2014).
A partir del año 2009 y hasta 2024, todo Costa Rica pasó a ser de bajo riesgo de transmisión acorde a la Incidencia Parasitaria Anual (IPA). En el año 2013 se presentó la menor incidencia de la historia con un IPA de 0.003 por mil habitantes, registrando únicamente seis casos, de los cuales dos fueron autóctonos reduciéndose hasta llegar casi a la eliminación de la transmisión de malaria en la provincia de Limón(OPS 2022). La Región Huetar Caribe es considerada desde la década de los noventa la única zona endémica del país.
El diagnóstico debe ser precoz y el manejo, multidisciplinario; al ser el Hospital Valverde Vega un Hospital Periférico sin Unidad de Cuidado intensivo y sin Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal la trasladamos a la Unidad de Cuidado Intensivo del Hospital México en San José. Esta paciente llego con un estado muy avanzado de su enfermedad, requirió UTI, transfusiones, seguimiento por infectología porque no se tuvo por las circunstancias anteriores ni la prevención, ni detección ni diagnóstico y tratamiento temprano.enfermedad en el país.
La malaria en la mujer embarazada tiene un gran impacto en la salud pública por la importante repercusión en la gestante y en el feto. El diagnóstico y el tratamiento deben ser tempranos; el caso de la paciente adolescente era un caso avanzado con un alto riesgo de muerte materna y fetal. Al estar la embarazada inmunodepresión secundaria por la gestación; en la mayoría de áreas endémicas las mujeres embarazadas son el principal grupo de riesgo entre los adultos para contraer la enfermedad(Prieto 2005).
En el mundo se reportan alrededor de 24 millones de casos de malaria en embarazadas quienes son reconocidas como un grupo de alta susceptibilidad y vulnerabilidad frente a la infección, debido a las adaptaciones inmunológicas que se presentan en la mujer embarazada y a las condiciones sociales de las embarazadas que se infectan( Piñeros 2008).
En las áreas de baja transmisión, las gestantes que se infecten son mas susceptibles ha sufrir Malaria Severa, por el contrario en áreas de elevada transmisión los niveles de inmunidad adquirida son mas altos y las mujeres embarazadas son susceptibles a presentar infección asintomática, que resulta en anemia, parasitemia placentaria y bajo peso al nacero al nacer(Asenjo 2014).
1. En cual estadio de una enfermedad o evento estaría desde el punto de vista gerencial estableciendo un proyecto o programa que permita mejorar en algún aspecto la detección, atención, seguimiento o evolución del mismo.
Desde el punto de vista gerencial establecería cambios en los protocolos nacionales para que en las áreas endémicas y en todas las maternidades que recibimos pacientes inmigrantes pensemos en Malaria como una enfermedad cada vez más frecuente que ha aumentado su incidencia por la migración, no solo de Nicaragüenses, sino de Venezolanos, Africanos, Haitianos, etc que cruzan el Darién y atraviesan el país.
Es de vital importancia la vigilancia etmologica y epidemiologica para destruir el vector
Según el protocolo para la atención de la persona con malaria CENDEISSS 2022, la adolescente embarazada que atendimos estaba en una fase crítica de la enfermedad con un alto riesgo de muerte materna y fetal.
Por lo tanto se debe controlar primeramente al vector, al mosquito Anofeles y eliminar los criaderos.
Además de la promoción en salud y la prevención basada en charlas, comerciales, panfletos para que la población ayude a eliminar los criaderos de mosquitos controlar y eliminar el vector, acciones que ya realiza Costa Rica, se deberia de implementar, que las embarazadas de áreas endémicas o migrantes con anemia, con restricción del crecimiento intrauterino se le realice una gota gruesa así como los cuadros febriles de 48 horas o más sin causa probable de otra infección , anemia, restricción del crecimiento sospechar también de malaria y enviar el examen de gota gruesa.
Los casos severos en el embarazo, febriles, anemia, trombocitopenia y shock como el caso de mi paciente debe sospecharse siempre la malaria como una causa probable, enviar la gota gruesa y tener un manejo multidisciplinario y en una Unidad de cuidado intensivo como ya lo refiere la literatura. Además se podría implementar en nuestro sistema de salud, como en otros países endémicos de Malaria, con altas tasas de contagio el uso profiláctico y en 2 dosis durante el segundo y tercer trimestre del embarazo de sulfodoxina y pirimetamina que son medicamentos seguros en el embarazo.(Asenjo 2014).
Se debe tomar en cuenta también que la madre embarazada con malaria puede presentar infección transplacentaria por lo que debería implementarse también en las guías nacionales, la gota gruesa con sangre del cordón y la gota gruesa en recién nacido para evitar complicaciones neonatales.
2. Establezca basado en el estadio y evento seleccionado en el punto 1, los indicadores epidemiológicos que un sistema de vigilancia debería de proveer para justificar la ejecución del proyecto o programa planteado.
Se requiere establecer los indicadores epidemiologicos para justificar la ejecución del proyecto planteado:
La tasa de incidencia de Malaria en el Embarazo en Costa Rica en un periodo de tiempo determinado.
La tasa de incidencia de Malaria en Costa Rica en un periodo de tiempo.
La tasa de mortalidad por Malaria en Costa Rica en un periodo de tiempo determinado
La incidencia parasitaria anual(IPA).
El número de casos autóctonos y el número de casos importados de malaria
en Costa Rica en un periodo de tiempo determinado..
3. Establezca cuales indicadores para el proyecto o programa planteado serían indicadores epidemiológicos de monitoreo y evaluación.
Evaluación
La tasa de incidencia de Malaria en el Embarazo en Costa Rica en un periodo de tiempo.
La tasa de incidencia de Malaria en Costa Rica en un periodo de tiempo determinado.
La tasa de mortalidad por Malaria en Costa Rica en un periodo de tiempo
Monitoreo
La incidencia parasitaria anual(IPA).
Se debe establecer también el número de casos de pacientes embarazadas enfermas de malaria que se infecten en Costa Rica y el número de casos de pacientes embarazadas con malaria que llegan como inmigrantes para diferenciar entre los casos importados y los casos autóctonos.
4. De los indicadores planteados cómo se realizaría el cálculo de los mismos.
La tasa de incidencia de Malaria en el Embarazo en Costa Rica en un periodo de tiempo
Número de casos nuevos de mujeres embarazadas que enfermaron de malaria en un periodo determinado de tiempo entre la población total de mujeres embarazadas expuestas al riesgo de contraer la enfermedad durante el mismo periodo de tiempo por mil
La tasa de letalidad o mortalidad por Malaria
Número de muertes por malaria en un año calendario entre la estimación de la población total calculada a mitad de año y se expresa por cada mil habitantes.
La incidencia parasitaria anual(IPA).número total de casos de malaria registrados en un año entre el número total de la población en riesgo por 1000
Cuantificación del número de casos de pacientes embarazadas con malaria autóctonos (que se infectaron en Costa Rica) y el número de casos de mujeres embarazadas que ya venían enfermas de Malaria a nuestro país (casos importados de malaria).
5. Establezca cómo los indicadores seleccionados del punto 2 y 3 deberían ser interpretados.
La tasa de incidencia de malaria en las mujeres embarazadas en Costa Rica en un periodo de tiempo representa el numero de nuevos casos de malaria en las mujeres embarazadas de Costa Rica a lo largo de un periodo de tiempo.
Si la tasa incidencia disminuye es porque se ha mejorado el abordaje de la paciente embarazada no riesgo de contraer malaria.
Tasa de mortalidad por malaria en Costa Rica se refiere al numero de muertes por malaria en relación al número total de individuos de la población en Costa Rica en un periodo de tiempo. Si disminuye la tasa de mortalidad por malaria como es esperable se debe a que se diagnosticó la malaria en un estadio temprano evitando la malaria grave en la embarazada con un alto riesgo de muerte materno fetal.
El índice parasitario anual de la malaria expresa la relación de los casos de malaria y la población que vive en las zonas de riesgo, da cuenta de la probabilidad de contraer la enfermedad en una población de riesgo, entre más bajo sea el índice parasitario anual, el riesgo de enfermar disminuye.
Referencias
OPS noticias abril 2022 Costa Rica con paso firme hacia la eliminación de la malaria
L, Prieto 2005 Malaria y Embarazo Progresos de Obstetricia y Ginecología Elsevier Vol.48. Núm. 1.páginas 23-34
Ajenjo, M (2014) Malaria y gestación: complicaciones, prevención y tratamiento Progresos de Ginecología Madrid España Vol. 57. Núm. 10.páginas 468-471 (Diciembre 2014)
Piñeres J 2008 Epidemiologia de la malaria durante el embarazo. revista de los estudiantes de la universidad industrial de Santander Antioquia Colombia CI 62 No 52-59