Indicadores Epidemiológicos aplicados a la Gerencia

Carcinoma basocelular en adultos, en atención primaria de la salud (a nivel de la Caja Costarricense del Seguro Social)

Carcinoma basocelular en adultos, en atención primaria de la salud (a nivel de la Caja Costarricense del Seguro Social)

de Sofia Angelica Albertazzi Pinto -
Número de respuestas: 2

El carcinoma basocelular (CBC) es el cáncer más frecuente en el ser humano, representa cerca del 75% en la categoría de cáncer cutáneo tipo no melanoma (CCNM) y casi el 25% de todos los tipos de cáncer diagnosticados en los Estados Unidos de América. La incidencia global está aumentando alrededor de un 3-10% al año, y su presentación en personas menores de 50 años también va en aumento. Además, cabe mencionar que, aunque el CBC sigue siendo más frecuente en hombres mayores de 60 años, la diferencia porcentual en la frecuencia entre casos de hombres y de mujeres es cada vez menor. (Kang et al., 2019)

En Costa Rica, la población con mayor cantidad de atenciones relacionadas con CBC entre el año 2017 y el 2021, a nivel de la Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS), se ubica entre los 50 y 94 años de edad, lo cual concuerda con la presentación a nivel internacional. Por otro lado, las provincias que presentan una mayor cantidad de consultas por CBC son San José y Alajuela. A nivel nacional, los cantones con más cantidad de consultas por CBC corresponden a San José, Alajuela y Vázquez de Coronado. (REDATAM, 2021) 

1. ¿En cuál estadio de la enfermedad o evento estaría estableciendo, desde el punto de vista gerencial, un programa que permita mejorar, en algún aspecto, la detección, atención, seguimiento o evolución de este?

Se sugiere el planteamiento de un programa de capacitación de médicos generales, para la detección temprana del CBC en adultos, en atención primaria de la salud, a nivel de la CCSS.

2. Establezca, basado en el estadio y evento seleccionado en el punto 1, los indicadores epidemiológicos que un sistema de vigilancia debería proveer para justificar la ejecución del programa planteado.

  • Tasa de incidencia local de CBC, con distribución sociodemográfica: proporción de nuevos casos de carcinoma basocelular diagnosticados en una población específica durante un período determinado, desglosada por factores sociodemográficos como edad, género y ubicación geográfica.
  • Representación comparativa porcentual anual de la frecuencia de presentación (últimos cinco años): variación porcentual anual en la frecuencia de presentación de CBC durante los últimos cinco años.
  • Porcentaje de frecuencia de presentación de CBC en la población beneficiada por el programa: proporción de casos de CBC en la población objetivo del programa en comparación con el total de casos en la región.
  • Cantidad de atenciones relacionadas con CBC en la CCSS: número total de consultas médicas y procedimientos relacionados con CBC registrados en la CCSS en un período específico.
  • Recurrencia tumoral a cinco años de los CBC operados con cirugía micrográfica de Mohs: proporción de pacientes que experimentan una recurrencia de CBC dentro de los cinco años posteriores a ser tratados con cirugía micrográfica de Mohs.
  • Datos de pronóstico en relación directa con detección y atención tempranas: información sobre la evolución y pronóstico de los pacientes con CBC, correlacionada con el momento de detección y el inicio del tratamiento.
  • Costo del tratamiento de lesiones de CBC en estadios avanzados vs. estadios tempranos: comparación de los costos médicos promedio asociados al tratamiento de CBC en estadios avanzados frente a estadios tempranos.
  • Porcentaje de médicos generales en la CCSS que manifiestan no contar con las herramientas necesarias para detectar tempranamente el CBC: proporción de médicos generales en la CCSS que reportan carecer de las herramientas necesarias para la detección temprana de CBC.

3. Establezca cuáles indicadores para el programa planteado serían indicadores epidemiológicos de monitoreo y evaluación.

  • Porcentaje de médicos generales capacitados: proporción de médicos generales en la CCSS que han completado la capacitación en detección temprana de CBC.
  • Número de sesiones de capacitación realizadas: total de sesiones de capacitación llevadas a cabo durante un período específico.
  • Participación en sesiones de capacitación: número de médicos generales que asistieron a las sesiones de capacitación.
  • Nivel de satisfacción de los participantes con la capacitación: evaluación de la satisfacción de los médicos generales con el contenido y la calidad de la capacitación.
  • Tasa de detección temprana de CBC: proporción de casos de CBC diagnosticados en estadios tempranos en comparación con el total de casos diagnosticados.
  • Tasa de referencia a especialistas: proporción de pacientes con sospecha de CBC referidos a dermatología.
  • Número de casos de CBC diagnosticados: total de casos nuevos de CBC diagnosticados durante un período específico.
  • Tiempo promedio desde la primera consulta hasta el diagnóstico: duración promedio entre la primera consulta médica y el diagnóstico confirmado de CBC.
  • Recurrencia tumoral a cinco años: proporción de pacientes que experimentan recurrencia de CBC dentro de los cinco años posteriores al tratamiento inicial.
  • Costo del tratamiento en estadios avanzados vs. tempranos: comparación de los costos asociados al tratamiento de CBC en estadios avanzados frente a estadios tempranos.
  • Porcentaje de médicos generales sin herramientas adecuadas: proporción de médicos generales que manifiestan no contar con las herramientas necesarias para detectar tempranamente el CBC.

4. Con respecto a los indicadores planteados, ¿cómo se realizaría el cálculo de estos?

Justificación de ejecución:

  • Tasa de incidencia local de CBC con distribución sociodemográfica: (número de nuevos casos de CBC en un año / población total) * 100 000.
  • Representación comparativa porcentual anual de la frecuencia de presentación (últimos cinco años): ((número de casos de CBC en el año actual - número de casos en el año base) / número de casos en el año base) * 100.
  • Porcentaje de frecuencia de presentación de CBC en la población beneficiada por el proyecto: (número de casos de CBC en la población beneficiada / número total de casos de CBC) * 100.
  • Cantidad de atenciones relacionadas con CBC en la CCSS: contabilización directa de las consultas y procedimientos.
  • Recurrencia tumoral a cinco años de los CBC operados con cirugía micrográfica de Mohs: (número de pacientes con recurrencia dentro de cinco años / número total de pacientes tratados con cirugía de Mohs) * 100.
  • Datos de pronóstico en relación directa con detección y atención tempranas: análisis de datos clínicos y seguimiento de pacientes desde el diagnóstico hasta la resolución o progreso de la enfermedad.
  • Costo del tratamiento de lesiones de CBC en estadios avanzados vs. estadios tempranos: análisis comparativo de los costos de tratamiento para diferentes estadios del CBC.
  • Porcentaje de médicos generales en la CCSS que manifiestan no contar con las herramientas necesarias para detectar tempranamente el CBC: (número de médicos que reportan falta de herramientas / número total de médicos encuestados) * 100.

Monitoreo y evaluación:

  • Porcentaje de médicos generales capacitados: (número de médicos capacitados / número total de médicos generales) * 100.
  • Número de sesiones de capacitación realizadas: contabilización directa de las sesiones realizadas.
  • Participación en sesiones de capacitación: contabilización directa de la asistencia.
  • Nivel de satisfacción de los participantes con la capacitación: encuestas de satisfacción administradas post-capacitación, y su respectivo análisis.
  • Tasa de detección temprana de CBC: (número de casos de CBC detectados tempranamente / número total de casos de CBC diagnosticados) * 100.
  • Tasa de referencia a especialistas: (número de referencias a especialistas / número total de consultas por CBC) * 100.
  • Número de casos de CBC diagnosticados: contabilización directa de los casos diagnosticados.
  • Tiempo promedio desde la primera consulta hasta el diagnóstico: promedio de días entre la primera consulta y el diagnóstico en todos los casos diagnosticados.
  • Recurrencia tumoral a cinco años: (número de pacientes con recurrencia / número total de pacientes tratados) * 100.
  • Costo del tratamiento en estadios avanzados vs. tempranos: análisis comparativo de los costos promedios de tratamiento en diferentes estadios.
  • Porcentaje de médicos generales sin herramientas adecuadas: (número de médicos que reportan falta de herramientas / número total de médicos encuestados) * 100.

5. Establezca cómo los indicadores seleccionados del punto 2 y 3 deberían ser interpretados.

Justificación de ejecución:

  • Tasa de incidencia local de CBC: un aumento indicaría una mayor necesidad de intervención en detección temprana.
  • Representación comparativa porcentual anual: un aumento indicaría que la incidencia de CBC está creciendo, lo cual justifica la necesidad de programas de detección temprana.
  • Porcentaje de frecuencia de presentación de CBC en la población beneficiaria: un alto porcentaje indicaría que la población objetivo es significativa para el programa.
  • Cantidad de atenciones relacionadas con CBC: un aumento en las atenciones podría indicar un mejor reconocimiento y diagnóstico, o un aumento en la incidencia.
  • Recurrencia tumoral a cinco años: una baja recurrencia indicaría efectividad en el tratamiento inicial.
  • Datos de pronóstico: mejores pronósticos con detección temprana justificarían la implementación del programa.
  • Costo del tratamiento: menores costos en estadios tempranos justificarían la inversión en el programa de detección temprana.
  • Porcentaje de médicos generales sin herramientas adecuadas: un alto porcentaje justificaría la necesidad de capacitación y recursos adicionales.

Monitoreo y evaluación:

  • Porcentaje de médicos generales capacitados: un alto porcentaje indicaría una cobertura adecuada de la capacitación.
  • Número de sesiones de capacitación realizadas: ayuda a evaluar el alcance y la consistencia del programa de capacitación.
  • Participación en sesiones de capacitación: un alto número de asistentes refleja interés y compromiso por parte del personal.
  • Nivel de satisfacción de los participantes con la capacitación: un alto nivel de satisfacción sugiere que la capacitación es percibida como útil y relevante.
  • Tasa de detección temprana de CBC: un aumento en esta tasa indicaría la efectividad del programa de capacitación para mejorar la detección temprana.
  • Tasa de referencia a especialistas: puede reflejar la confianza y el criterio clínico de los médicos generales capacitados.
  • Número de casos de CBC diagnosticados: un incremento podría indicar una mejora en la capacidad de detección, aunque también debe considerarse el aumento natural de la incidencia.
  • Tiempo promedio desde la primera consulta hasta el diagnóstico: una reducción en este tiempo indicaría una mejora en la eficiencia del proceso diagnóstico.
  • Recurrencia tumoral a cinco años: una baja tasa de recurrencia puede reflejar la efectividad de la detección temprana y el tratamiento adecuado.
  • Costo del tratamiento en estadios avanzados vs. tempranos: una diferencia significativa en costos justificará la inversión en el programa de detección temprana.
  • Porcentaje de médicos generales sin herramientas adecuadas: una reducción en este porcentaje después de la implementación del programa indicaría una mejora en la disponibilidad de herramientas y recursos.

Referencias bibliográficas 

Bauer, A., Haufe, E., Heinrich, L., Seidler, A., Schulze, H. J., Elsner, P., Drexler, H., Letzel, S., John, S. M., Fartasch, M., Brüning, T., Dugas-Breit, S., Gina, M., Weistenhöfer, W., Bachmann, K., Bruhn, I., Lang, B. M., Brans, R., Allam, J. P., ... Schmitt, J. (2020). Basal cell carcinoma risk and solar UV exposure in occupationally relevant anatomic sites: do histological subtype, tumor localization and Fitzpatrick phototype play a role? A population-based case-control study. Journal of Occupational Medicine and Toxicology, 15, 28. https://doi.org/10.1186/s12995-020-00279-8

Fitzpatrick, J. E., High, W. A., & Kyle, W. L. (2018). Urgent Care Dermatology: Symptom-based Diagnosis (Cap. 20, pp. 490-491). Elsevier.

Kang, S., Amagai, M., Bruckner, A. L., Enk, A. H., Margolis, D. J., McMichael, A. J., & Orringer, J. S. (2019). Fitzpatrick's Dermatology (9ª ed., Vol. 2, Cap. 111, pp. 1884-1893). McGraw Hill.

Lang, B. M., Balermpas, P., Bauer, A., Blum, A., Brölsch, G. F., Dirschka, T., Follmann, M., Frank, J., Frerich, B., Fritz, K., Hauschild, A., Heindl, L. M., Howaldt, H. P., Ihrler, S., Kakkassery, V., Klumpp, B., Krause-Bergmann, A., Löser, C., Meissner, M., ... Grabbe, S. (2019). S2k Guidelines for Cutaneous Basal Cell Carcinoma – Part 1: Epidemiology, Genetics and Diagnosis. JDDG: Journal of the German Society of Dermatology, 17(1), 94-103. https://doi.org/10.1111/ddg.13733

REDATAM. (2021). CELADE. División de Población de la CEPAL, Naciones Unidas. https://redatam.org/

Riggioni, S. A. (2015). Recurrencia tumoral a cinco años de los carcinomas basocelulares operados con Cirugía de Mohs diferida en el Servicio de Dermatología del Hospital Calderón Guardia entre los años 2000 y 2010 [Tesis de especialidad, Universidad de Costa Rica. Sistema de Estudios de Posgrado]. Repositorio Institucional UCR. http://repositorio.sibdi.ucr.ac.cr:8080/jspui/handle/123456789/2875


En respuesta a Sofia Angelica Albertazzi Pinto

Re: Carcinoma basocelular en adultos, en atención primaria de la salud (a nivel de la Caja Costarricense del Seguro Social)

de Pilar Bogantes Ledezma -
Si bien es cierto que el carcinoma basocelular representa en los humanos, el el tipo de cancer más frecuente, cerca de un 90%,que usualmente tiene buen pronóstico por tener buena respuesta a la escisión quirugica, la criterapia,la radioterapia y la quimioterapia, representa un problema muy grande de morbilidad, principalmente en los adultos mayores. Con el gran problema que enfrenta nuestro país y la CCSS, por la escasez de médicos especialistas y específicamente de dermatólogos para atender a la población en el primer nivel de atención, otra alternativa muy razonable es la creación de la telemedicina en dermatología con las áreas de salud.
Sabemos que el carcinoma basocelarbes más frecuente después de los 40 años y que el lugar donde más se manifiesta es la cara, por lo que al consultar con el médico general, se requiere que realice una buena historia clínica y tome fotografías de las lesiones previo consentimiento informado de los pacientes, en el transcurso de la semana, se realiza una sesión con médicos especialistas que valoran cada caso con sus imágenes y recomiendan la escisión, o la valoración presencial del paciente.
En España en el 2015; se expuso con éxito la idea de tele dermatología, específicamente para la detección temprana, manejo y tratamiento de los pacientes; en lugares con largas listas de espera o poca disponibilidad de los Dermatólogos.
La biblioteca de Cochrane en el año 2018 publicó un estudio que revisó en forma independiente 22 estudios de lesiones sospechosas de carcinoma basocelular, concluyeron que se puede identificar en forma correcta la mayoría de lesiones malignas apoyando el primer nivel de atención con la tele dermatología.
En la mayoría de los casos los especialistas recomendaban la escisión quirúrgica, lo que facilitó un triaje adecuado de los casos que requerían valoración presencial.
Como último punto, sugieren la necesidad de tener más estudios con telemedicina para comparar.
Creo que en nuestro sistema de salud, en las circunstancias actuales es una buena alternativa también.

Referencias
Navarro,M(2015)Carcinoma basocelular Nodular. Importancia de la tele dermatología en la atención primaria Revista de Medicina FamiliarElsevier Valencia
https://www.elsevier.es/es-revistamedicinafamiliar-semergen-40-congreso-37-congreso-nacional-semergen-22-sesion-area-dermatologia-2073-comunicacion-carcinoma-basocelular-nodular-importancia-teledermatologia-23309

Cuchu,N (2018)teledermatologia para el diagnóstico del cancer de piel en pacientes adultos.Biblioteca Cochrane.
https://www.cochranelibrary.com/es/cdsi/doi/101002/14651858.CDO1393/full/es
En respuesta a Sofia Angelica Albertazzi Pinto

Re: Carcinoma basocelular en adultos, en atención primaria de la salud (a nivel de la Caja Costarricense del Seguro Social)

de Laura Ramírez Parrales -
Dando seguimiento a este mismo tema me gustaría hacer una extensión relacionado con el proyecto 23853 sobre la Ley de promoción del uso de filtro solar y prevención de cáncer de piel, el cual desde Febrero del año pasado tuvo una propuesta inicial en donde se pretendía que en los trabajos que requirieran exposición a rayos ultravioleta al aire libre entre las 10:00 horas y 14:00 horas del día, se debía proporcionar a las personas trabajadoras el protector solar más idóneo que determinara el Ministerio de Salud de acuerdo a los trabajos realizados.

Es a partir de la palabra “idóneo” que los de La Cámara Nacional de Agricultura y Agroindustria (CNAA) quisieron tomar ventaja para debatir entre si era responsabilidad total del empleador brindar el fotoprotector solar o si debía incurrir por parte de la CCSS y el Ministerio de Salud, indicaron que además los trabajadores usaban "ropa que cubriera" y que buscar un producto “idóneo” implicaría gastos que eran poco viables y esto a raíz de que la Sulisobenzona que brinda la CCSS no es apta porque contamina arrecifes y contiene químicos muy irritantes para algunos fototipos de piel , de hecho es bien sabido que el bloqueador del seguro arde muchísimo a la hora de colocarse y muchas personas tienden hacer dermatitis de contacto por el uso de este además de que no es ni siquiera resistente al agua por lo que no es apto en ambientes donde la persona sude como es el caso de nuestros agricultores . Es aquí donde entra otra en juego una de las propuestas del proyecto el cual busca que el fotoprotector deje de ser calificado como un producto de belleza/cosmético y pase a ser de salud, para que deje de pagar el 13% del IVA y pase a pagar un 2% y de esta forma sea económicamente mas rentable solventar esta necesidad.

Una de las justificaciones que presenta el proyecto con estadísticas claras es que cada día se detectan siete casos de cáncer de piel, la mayoría de estos en hombres. En 2021 murieron 148 personas por ese motivo, según datos brindados por el Ministerio de Salud, además pretenden que la CCSS incluya en LOM este tipo de fotoprotectores que sea más amigables con el ambiente y de mejor calidad.
Hace 1 mes aproximadamente, en la Asamblea Legislativa quitaron la obligatoriedad a patronos de suplir bloqueador solar a sus trabajadores, los mismo que a la CCSS, en otras palabras lo dejan a responsabilidad de cada trabajador adquirirlo, esta es una de las nuevas consideraciones, ya que la anterior además de obligar, sancionaba a la empresa o empleador si hacia trabajar en horarios de 10 am 2 pm a los trabajadores y se descartaba la posibilidad de deducirle esto de su salario, otras de las condiciones sugeridas fue la tarifa reducida de los bloqueadores, que al final se dejó en 1% inicialmente se había propuesto un 2% siempre y cuando no contengan químicos tóxicos para arrecifes coralinos, con estas mociones el proyecto aún no se establece por completo y queda pendiente su discusión.

Aquí queda claro que el tema de impuestos es definitivamente algo que se debe modificar y que desde luego será de gran beneficio para la población en general, pretender que las empresas inviertan en telas con protección UV es bastante complicado, porque también este tipo de textil especial es costoso, pero al menos logrando que se pueda tener mayor acceso al bloqueador solar.

Lo que comenta la compañera Pilar de implementar la telemedicina dermatológica me parece muy acertado sin embargo en primer nivel aún se debe reforzar mucho la prevención primaria por mencionar algunos ejemplos que considero importantes

- Capacitando en el tema de cáncer de piel a los profesionales en salud como las ATAP, médicos generales y especialistas afines. Fortalecer la normativa educacional dirigida a los ATAPS y al personal de enfermería para que ellos trasmitan la información a las comunidades, así como capacitación médica continua.
- Brindar capacitación adecuada a los médicos generales en detección y reconocimiento del cáncer de piel.
- Fomentar la realización de campañas específicas, para detección temprana del cáncer de piel en zonas de mayor incidencia.

Referencias:
Ministerio de Salud. 2019. Situación Epidemiológico del Cáncer. Estadística de Cáncer – Registro Nacional de Tumores.

Brenes-Bolaños, Diana; Bonilla-Carrión Roger; Solano-Ruiz Jackeline; Evans-Meza Ronald; Salvatierra-Durán, Roberto. 2022. Mortalidad por Cáncer de Piel No Melanómico en Costa Rica, 2000-2019. Revista Hispanoamericana de Ciencias en la Salud